病例1
女性,62岁,职业为文印室文员。2017年7月17日至2017年7月27于复旦大学附属华山医院皮肤科住院确诊为“寻常型天疱疮”,使用糖皮质游素、丙种球蛋白治疗,皮疹得到有效控制。
出院后在复旦大学附属华山医院“自身免疫性疱病门诊”就诊,激素逐渐减量。在激素的减量期间,她的右胫的出现红斑伴溃疡,溃疡逐渐加深且长径增大为5~8,厘米。
免疫性疱病专病医生对创面反复进行病原菌培养,先后显示为克氏枸橼酸杆菌、互隔交链孢霉及金黄葡萄球菌。
后患者至复旦大学附属华山医院感染科就诊,感染科医生根据创面病原菌检查结果先后给予左氧氟沙星片、伊曲康唑胶囊、伏立康唑、复方磺胺甲噁唑(SMZco,每片含磺胺甲噁唑 400 mg、甲氧苄啶 80mg),在治疗2个月后,患者出现了较为严重的肝功能异常(多项肝酶指标超出正常值3倍以上)。为此,感染科医生建议患者先停止口服抗生素，给予保肝治疗。
在停用抗生素治疗1个月后,患者的创面溃疡仍有扩展倾向，且上覆有较厚的结痂,压之有脓性渗液,创面培养仍显示有“互隔交链孢霉”的感染。
治疗经过
外敷富氢水(氢含量:1.6ppm;氧化还原电位:600mV)每日2次,每次1小时。
治疗结果
治疗1周左右溃疡即明显好转,10周后皮疹愈合[图16皮肤染性溃疡患者(病例 1)氢水湿敷前后对照,见本书第 189页]。复查创面真菌镜检、细菌和真菌培养均阴性
病例2
男性,50岁,农民。复旦大学附属华山医院自身免疫性疱病门诊诊断为“寻常型天疱疮”,据其疾病严重程度给予口服糖皮质激素治疗。1个月后,患者右足踩内上方出现长径8厘米大小三角形溃疡,表面有厚痂、轻压可见脓液渗出,脓液培养为“嗜水气单胞菌”。由于患者因经济原因拒绝价格较贵的口服抗生素药物治疗，因此专病门诊医师建议其尝试富氢水外敷治疗。
治疗经过
外敷富氢水(氢含量:1.6ppm;氧化还原电位:600mV)每日2次,每次1小时。
治疗结果
在治疗1周左右溃疡好转,10周后皮疹愈合[图17 皮肤感染性。溃疡患者(病例 2)氢水湿敷前后对照,见本书第 189 页]。复查创面真菌镜检、细菌、真菌培养均为阴性。
医学点评1
天疱疮是皮肤病中最为严重的自身免疫性疾病,患者发病时皮肤、黏膜出现红斑和松弛性水疱,水疱易破溃形成糜烂面。发病面积广泛时,常引起严重甚至致命的感染,危及患者生命。迄今为止,糖皮质激素仍是治疗该病的有效手段之一,有文献报道在使用糖皮质激素治疗前,天疱疮的死亡率超过七成。然而,患者在糖皮质激素逐步减量的过程中常常出现各种并发症,包括条件致病菌的感染。由于患者本身的免疫功能紊乱,全身状况一般都比较差,经常在摔倒或皮肤划伤后出现皮肤条件致病菌的感染,治疗非常棘手。我们曾经治疗过一例摔倒后下肢破溃出现条件致病菌感染的患者,在大剂量抗生素和患者自行服用中草药治疗的过程中,出现严重的血小板下降和肝肾功能损伤,最后因弥散性血管内凝血(DIC)死亡,给大家留下深刻的印象。
这两位患者均在未使用系统抗感染治疗的情况下,单独外用富氢水湿敷,起效快且无任何副作用。与此同时,在复旦大学附属华山医院“药疹、大疱病和血管炎医联体”微信平台上,2018年8月有辽宁省营口市中心医院皮肤科的王樱医生,将富氢水用于治疗硬皮病患者久治不愈的足部溃疡,也在很短的时间内看到较好的效果。我们也将富氢水用于长期卧床患者所出现的压疮,可惜照片未能及时保留患者家属反馈外用富氢水三周后骶部溃疡面全部消失。
因此,我们认为富氢水湿敷为慢性皮肤溃疡(包括压疮、糖尿病足以及坏疽性脓皮病等)的治疗提供了崭新的思路,当然尚需要更多的实践和研究来进一步了解它的作用范围和机制。由于氢的独特性,治疗过程中需注意:①由于富氨水中的弥散人组织需要一定的时间,其暴露在空气中后易逃逸。因此,湿敷的时间建设半小时以上;每次打开富氢水包装后要及时用完,剩下的富氢水不建议重复使用以免效价过低影响疗效(两例患者都是将多余富氢水自行饮用)。②需坚持每目用且持续至少1周以上。③湿敷所用的纱布建议每次更换。
(杨凡萍/骆肖群 复旦大学附属华山医院皮肤科)
医学点评2
病例1患者曾到笔者门诊治疗。免疫低下患者感染后病变的治疗是较为复杂的临床难题之一。
按照感染性疾病的治疗常规,往往是见“细菌杀细菌、见真菌灭真菌”。经过针对性治疗一般也能够取得良好的效果。但是在免疫低下人群的激素治疗中,情况就变得极为复杂。
这个病例,从机制上讲,就是因为机体的皮肤受到原因不明确的免疫攻击,造成皮肤的损害,这种原因不明的免疫性攻击我们常将其列人自身免疫性疾病的范畴,从机制上讲,治疗的策略自然是抑制过强免疫对机体造成的自身损害。患者接受以激素为主的免疫抑制治疗是常规性的治疗,该患者的皮肤创面在早期也得到了很好的恢复。但这仅仅是疾病的一个方面,在免疫被抑制的同时,自然界和机体自身体内或者皮肤表面存在的大量细菌或者真菌就会乘虚而入,发生继发性的细菌或者真菌感染。环境中以及机体皮肤表面广泛存在的病原菌或者定植菌在我们人体免疫功能正常时是极为“安静老实”的,此时却纷纷“叛乱”,在失去免疫功能保护的受损害皮肤上过度繁殖,并在因天疱疮疾病受损害的皮肤病灶上造成二次损害。
这个时候,我们的治疗策略也沿用在普通患者中常用的“见细菌杀细菌、见真菌灭真菌”的策略。经过抗菌治疗,患者在早期的治疗过程中病情曾经得到好转但是抗菌治疗何时可以停止呢?因为长期应用抗菌治疗也会导致抗菌药物相关性不良反应,所以治疗策略上既要逐渐降低激素的用量,同时需要皮肤病灶能够快速愈合进而构建皮肤免疫屏障,而单纯靠抗菌药物的治疗已经难以保证局部创面的彻底恢复和免疫屏障的构建。
此时,皮肤科专家推荐了富氢水的外敷,希望既有助于隔离环境和皮肤上细菌对病灶的侵袭,也促进皮肤正常组织的生长,最终能够成功构建皮肤屏障,而且不再需要使用抗菌药物。由于抗菌治疗已经停止,我们就又把防止细菌和真菌再次感染的任务移交给了皮肤科专家。我们非常欣喜地看到即使在停用抗菌药物之后,在持续富氢水外敷的过程中,患者的皮肤病灶上不再发生细菌和真菌的二次繁殖和侵犯,并且皮肤伤口开始出现愈合,成功构建了皮肤免疫屏障。
该病例对于免疫功能低下患者的皮肤感染治疗是一个很好的新探索,给予富氢水辅助治疗可以促进局部伤口的愈合和皮肤屏障的重建,值得临床中去进一步尝试和验证。
(张文宏 复旦大学附属华山医院感染科)
